调查报告指出，这名二十多岁的产妇怀孕36周时因前置胎盘，2020年在奥克兰市立医院剖腹生产，之后就常觉得肚子剧痛，多次求诊仍未找出病因，直到2021年在急诊室照了电脑断层扫描，才发现她肚子里有异物。异物现已经手术取出，但距离妇人剖腹生产已经18个月。
留在她肚子里的手术工具是最大号的「艾力克斯腹壁牵引器」（Alexis wound retractor，AWR），是直径17公分的圆柱软管，大小如同餐盘，用于扩充伤口方便医生操作手术。只照X光无法探测它的存在。
调查报告指，手术时医生先用了一个尺寸较小的牵引器，后来发现不行，于是又换了一个更大号的牵引器，而被忘记在体内的就是后来这一个牵引器。
纽西兰卫生与残障福利专员麦道威（Morag McDowell ）今天认定，负责提供医疗的奥克兰地区卫生当局有失职守，她说：「这几乎不需要专业知识，就能判定把手术工具忘在人体内是不达标的医疗行为。」将交由监督机关决定该如何处置。
2020年产妇剖腹时，手术室里有外科医师、资深住院医师、4名护理师、四名麻醉师，还有1名助产士。医护人员虽有清点手术工具的例行程序，但腹壁扩大器不包括在工具清单中，一名护理师表示，可能因为手术时这工具有一半在体外，忘记拿出来的风险比较低。
麦道威说，当时参与手术的医护人员对于此事都严肃看待，对于造成病患长时间的痛苦心怀歉意。
奥克兰曾有类似的医疗疏失，2018年有病患手术后才发现有棉花留在体内，之后主管机关即强制奥克兰地区卫生局辖下医院须严格执行「清点程序」，但显然这项规定并未认真执行。院方已公开对产妇表达歉意，并声称会全力改善。
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